Hypertenze v těhotenství

Nifedipin v těhotenství (přehled)
Nifedipine in pregnancy (Review).
BJOG 107, 2000, č.3,s.299-307
Smith P., Athony J., Johanson R
Nifedipin je blokátor kalciového kanálu, který se hojně užívá u netěhotných. V posledních 15 letech byla prokázána jeho účinnost a bezpečnost i u těhotných v léčbě akutní těžké hypertenze právě tak jako při dlouhodobém podávání. Má rovněž tokolytický účinek, a proto se užívá i při hrozícím předčasném porodu.
Nifedipin je blokátor kalciového kanálu typu 2, který zabraňuje vstupu kalcia L-typem pomalých kanálů buněčné membrány. Primární účinek je v relaxaci hladného svalu. Na rozdíl od typu 1 nemá vliv na srdeční převodní systém. Způsobuje dilataci systémových a plicních cév bez toho, že by způsoboval tachyfylaxi. Způsobuje pokles arteriální cévní rezistence s malým vlivem na venózní systém. Vyvolává asi 20% pokles systolického i diastolického tlaku. Vzestup srdečního výdeje vede k tachykardii a vzestupu tepového objemu. Zlepšuje se průtok játry a ledvinami. Tyto cévní změny se neprojevují u normotonických pacientů. V děloze tlumí vznik kontrakcí, snižuje bazální tonus svalu. Nejrychleji se dosáhne vysoké sérové koncentrace, jestliže se tobolka s lékem rozlomí a droga se spolkne. Tlak krevní poklesne během 5 - 10 minut. Při normální perorální aplikaci klesne tlak asi do 30 minut. 30 - 40 % léku se metabolizuje při prvém průchodu játry. U těhotných je metabolismus rychlejší. Vzhledem k tomu je trvání účinku léku v těhotenství asi 5 - 6 hod. Doporučená počáteční dávka je 10 - 20 mg po 6 hodinách. Nifedipin prochází placentou. Jeho koncentrace v plodovém séru ve srovnání s matkou je 0.92. Játra plodu ho špatně metabolizují a je vylučován do plodové vody, kde je koncentrace 0.56 ve srovnání s matkou.
Hypertenze v těhotenství. Hypertenze může být primární nebo v důsledku preeklampsie. Efekt antihypertenziv je za těchto podmínek rozdílný. Normálně v těhotenství klesá systémový cévní odpor, takže chronická hypertenze se často zlepšuje v prvém a začátkem II. trimestru a opět se zhoršuje koncem III. trimestru. Ženy s chronickou hypertenzí mají 10-30% pravděpodobnost vzniku preeklampsie. U preeklampsie je hypertenze způsobena generalizovaným spasmem arteriol a poklesem plazmatického objemu.
Terapie hypertenze klidem na lůžku, aplikací plazmatických expandérů a užití antioxydantů je sporné. Léčba těžké hypertenze však diskusi nevyvolává. Je prokázáno, že střední arteriální TK více jak 140 mmHg vede k poškození mozkových arteriol. Histologické změny lze prokázat již za 10 minut po začátku těžké hypertenze a klinické změny jsou prokazatelné do několika hodin. Nejobvyklejší příčinou mateřského úmrtí při preeklampsii je krvácení do mozku.
Z antihypertenzní terapie se nejčastěji užívá methyldopa, která se zdá být účinná a bezpečná pro matku i dítě. Ačkoliv užití betablokátorů se považuje v těhotenství za bezpečné, je prokazatelný vznik růstové retardace plodu, hypoglykémie a blokáda převodního systému u plodu. U akutní hypertenze se nejčastěji užívá dihydralazin, ale ten má mnoho vedlejších účinků jako jsou bolesti hlavy, palpitace, tachykardie a hlavně schopnost navodit prudký pokles tlaku. Podobné rychlé poklesy tlaku vyvolává nitroprusid sodný a diazoxid. Ideální lék je třeba ještě hledat. Měl by být rychle účinný, jeho účinek má trvat dlouho s minimem vedlejších účinků pro matku nebo pro plod (ať přímo, nebo snížením placentární perfúze). Mechanizmus účinku nifedipinu snížením cévního odporu a jeho schopnost zlepšit renální funkci zvýšením průtoku krve a snížením výdeje antidiuretického hormonu dělá z této drogy nejvhodnější terapeutikum.