Syndrom vzniká při poloze těhotné ve 2. polovině těhotenství v rovině na zádech. Doprovází i porodní polohu na zádech a polohu těhotné/operantky na operačním stole do vybavení plodu. Syndrom aortokavální komprese je jednou z nejzávažnějších hemodynamických příhod těhotné ženy (zejména ve III. trimestru).
Cílovým orgánem zvýšené cirkulace v těhotenství je děloha, a nastanou-li nestabilní podmínky v děložní perfúzi, může být narušena funkce fetoplacentární jednotky.
Klinické symptomy představují: hypotenzi, zvýšenou srdeční frekvenci, zvýšenou žilní náplň na dolních končetinách, sinalost, pocení a nauzeu. Průběh je závažnější při úvodu do celkové anestezie při poklesu krevního tlaku po nástupu epidurální/subarachnoidální anestezie. Poznání škodlivosti aortokavální komprese zaznamenalo vývoj, který závisel na technických možnostech medicíny, ale současně jeho znalost napomáhá chápání důsledků tohoto syndromu na matku a zejména plod.
Německý porodník Hansen popsal v roce 1942 souvislost mezi polohou na zádech u ženy v pozdním období těhotenství a arteriální hypotenzí. Avšak až v roce 1951 McRoberts v texaském Houstonu prokázal etiologii aortokavální komprese (synonymum: syndrom dolní duté žíly, klinostatický syndrom, supinní syndrom). Hansen předpokládal, že příčinou hemodynamických změn u ležící těhotné je tlak na srdce elevovanou bránicí. McRoberts správně poznal důsledek tlaku těhotné dělohy na dolní dutou žílu. Nárůst žilního tlaku kaudálně pod utlačovaným místem a snížený krevní tlak v pravé srdeční síni prokázal během jednoho roku experimentálními klinickými pokusy. U 160 žen, které ležely na konci svého těhotenství v poloze na zádech, popsal až u 18 % vývoj hypotenze, která nastala za 3–7 minut. K ozřejmení podstaty jevu přispěla později novějšími detekčními metodami (invazivními i neinvazivními) řada autorů. Scott a Kerr v Edinburghu popsali v roce 1963 za použití přímého kontinuálního měření změny tlaku v dolní duté žíle před císařským řezem a během něho. Shodní autoři o rok později doložili svá pozorování femorální venografií, kdy pod obstrukcí dolní duté žíly nastávala jednak distenze velkých žil na dolních končetinách a jednak změna krevního toku přes lumbální a paravertebrální venózní plexy do sběrné vena azygos. Ještě později, na konci 60. a v průběhu 70. let, zaměřili vědci svoji pozornost i na tepenný systém. S využitím abdominální angiografie byl demonstrován význam útlaku aorty, který začíná v úrovni L1 s maximem v úrovni L1–3. Chesley a Sloan z New Yorku měřili renální funkce u těhotných žen ve III. trimestru v závisloti na jejich poloze. Popsali pokles glomerulární filtrace se sníženou tvorbou moči a exkrecí elektrolytů. Abitol informoval v roce 1973 ve své práci o snížené placentární perfúzi jako důsledku aortokavální komprese, když s pomocí placentografie vizualizoval průtok krve placentárními siny. V této době Reed a nezávisle na něm Hon poukazují na souvislost aortokavální komprese se srdeční arytmií (bradykardií) plodu. Humphrey se spolupracovníky popsali v roce 1974 zhoršenou acidobazickou rovnováhu u novorozenců, jejichž matky ležely během porodu na zádech. Kim v roce 1974 prokazuje, že postačuje poloha na levém boku, postačí sklon 30 stupňů, aby bylo zabráněno aortokavální obstrukci.
Doležal v roce 1974 publikuje ve své doktorské práci vlastní pozorování. Měřil relativní změny krevního průtoku placentou během porodu pomocí 131IHSA (RISA) a závěry exaktně formuloval v kapitole “Prokrvení dělohy za porodu, fenomén retardace minima děložního průtoku”. Doležal zdůrazňuje dva mechanismy ovlivnění děložní cirkulace kontrahující dělohou: 1. kompresi intramyometrálních cév a 2. kompresi retrouterinního aortokaválního prostoru. Rozděluje útlak vena cava inferior a aorty, a to nejenom příčinně, ale i názvoslovně. Útlak samotné dolní duté žíly dříve než začaly děložní kontrakce, se nazývá “klinostatický syndrom”. Výrazem “aortokavální komprese” označuje současnou kompresi dolní duté žíly a aorty, která vzniká až během porodu. Marxová v roce 1986 zveřejňuje výsledky neinvazivních měření pomocí ultrazvuku (Dopplerova metoda) a popisuje systolicko-diastolický index, který odráží cévní odpor v placentární tkáni. Při poloze na zádech oproti poloze na boku tento index, cévní odpor, významně stoupá (obr. 1).
Snížení krevního tlaku rodičky o více než 25 % původní hodnoty navozuje u plodu metabolický dyskomfort (cave: dosažení náhlé normotenze u těhotné nebo rodičky s hypertenzí).
Snížená uteroplacentární perfúze snižuje i děložní kontraktilitu. Samostatně nebo souhrou obou faktorů je negativně ovlivněna porodní činnost a hrozí hypoxie s acidózou plodu, event. novorozence (obr. 2).
Obr. 2: Aortokavální kompresivní syndrom - CTG záznam
Většina zdravých těhotných žen je schopna kompenzovat důsledky aortokavální komprese, zejména vena cava inferior. Reagují zvýšenou periferní rezistencí cév a/nebo zvýšenou srdeční frekvencí. Mění-li žena polohu (z lehu na zádech do polohy na boku), dojde po uvolnění kavální komprese k výraznému zvýšení srdečního výdeje matky a k poklesu venózního tlaku o 15–10 mmHg (2,0–1,5 kPa) ve vena cava inferior pod místem obstrukce. Tyto někdy až dramatické změny v srdečním výdeji a průtoku ve vena cava inferior se nemusí odrazit na změnách pulsu a krevního tlaku na paži. Snížení pánevní perfúze a pokles krevního tlaku na dolních končetinách, doprovázející děložní stahy při poloze na zádech, jsou známé jako Poseirův efekt, který se vyskytuje asi u 30 % spontánních porodů. Klinostatický syndrom je v těhotenství relativně běžný, nemusí být plně vyjádřen. Mírná forma může nastat po jídle. Těhotné v 2. polovině těhotenství nespí na zádech. Nebezpečný může být z hlediska plodu – vybavení v době přechodné hypoxie nebo pokud porodník mylně interpretuje CTG záznam a místo změny polohy rodičky indikuje operační ukončení.
Klinické studie z porodnické problematiky, v nichž chybějí informace o poloze rodičky během porodu a aortokavální kompresi, mají pochybný význam.
Literatura týkající se děložní aktivity, plodu a efektu anestezie či analgezie je beznadějně zavádějící, není-li tato klíčová otázka, tzn. poloha rodičky, brána v potaz.
Anesteziologické aspekty: změna polohy těhotné ženy je zásadní předpoklad pro normalizaci hemodynamických změn. Podání vazopresoru nebo rychlejší podání většího objemu infúze jsou neúčinné. Při neodkladné resuscitaci s nepřímou srdeční masáží před porodem plodu nebo před vybavením plodu se pravá kyčel profylakticky podkládá vhodným, třeba improvizovaným klínem tak, aby hrudník a záda spočívaly vodorovně na pevné podložce.
Literatura
1. BAILEY, J., SHAPIRO, MJ. Abdominal compartment syndrome. Crit.Care Med., 4, 2000, 1, p. 23–29.
2. BASSELL, GM., HUMAYUN, SG., MARX, GF. Maternal bearing down efforts – another fetal risk? Obstet. Gynecol., 56, 1980, p. 39–41.
3. BRODY, H., MCCANN, CA. Supine hypotensive syndrome with ECG changes. Obstet. Gynecol., 16, 1960, p. 368–371.
4. CAPPE, BE., SURKS, SN. Inferior vena cava syndrome in late pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 79, 1960, p. 162–163.
5. ELSTEIN, ID., SCHWALBE, SS., MARX, GF. Cardiac output measurements during and after triplet gestation. Obstet. Gynecol., 74, 1989, p. 452–453.
6. HANSEN, R. Ohnmacht und Schwangerschaft. Klin. Wochenschr., 21, 1942, S. 241-245.
7. HOWARD, RK., GOODSON, JH., MENGERT, WF. Supine hypotensive syndrome in late pregnancy. Obstet. Gynecol., 1, 1953, p. 371–377.
8. KENNEDY, RL., FRIEDMAN, DL., KATCHKA, DM., et al. Hypotension during obstetrical anesthesia. Anesthesiology, 20, 1959, p. 153–155.
9. KIM, YI., CHANDRA, P., MARX, GF. Successful management of severe aortocaval compression in twin pregnancy. Obstet. Gynecol., 46, 1975, p. 362–364.
10. MARX, GF., HUSAIN, FJ., SHIAU, HF. Brachial and femoral blood pressures during the prenatal period. Am. J. Obstet. Gynecol., 136, 1980, p. 11–13.
11. MARX, GF., PATEL, S., BERMAN, JA., FARMAKIDES, G., SCHULMAN, H. Umbilical blood flow velocity waveforms in different maternal positions and with epidural analgesia. Obstet. Gynecol., 58, 1986, p. 61–64.
12. McROBERTS, WA. Postural shock in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 62, 1951, p. 627–632.
13. QUILLIGAN, EJ., TYLER, C. Postural effects on the cardiovascular status in pregnancy: a comparison of the lateral and supine postures. Am. J. Obstet. Gynecol., 78, 1959, p. 465–471.
14. SCOTT, DB., KERR, MG. Inferior vena cava pressure in late pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Br. Commw., 70, 1963, p. 1044–1049.
15. VORYS, N., ULLERY, JC., HANUSEK, GE. Cardiac output changes in various positions in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 82, 1961, p. 1312–1321.
