Narůstající páteřní hematom se klinicky manifestuje v časovém odstupu několika hodin až dnů (0-12 dnů) po neuroaxiální
anestezii (10, 17, 18). Ne vždy se projeví nejprve intenzivní vystřelující
bolestí v zádech kořenového charakteru (38 %), jak se tradičně uvádí
v literatuře. Často jsou prvními projevy motorický (46 %)
a senzitivní deficit (14 %), případně i retence moče. Tyto projevy se
mohou objevit až v době, kdy již blokáda částečně nebo úplně odezněla.
Diagnóza se stanovuje obtížně, často až po 24 hodinách, pokud se na ni
nepomyslí. Paraplegie se vyvíjí poměrně rychle, zpravidla během 14 hodin.
V pooperačním období je proto u pacientek po neuroaxiální anestezii třeba aktivně sledovat neurologický stav. Objeví-li se
podezření na míšní kompresi, je třeba provést urychleně neurologické vyšetření
a radiodiagnostiku (CT s kontrastní látkou, MRI). V případě průkazu
hematomu je do 6-8 h nezbytné provést dekompresní laminektomii, nemají-li být
míšní změny ireverzibilní (9, 19). Ve Vandermeulenově studii se částečně nebo
úplně zotavilo méně než 40 % pacientů.
Zvýšené
riziko krvácivosti při neuroaxiální analgezii/anestezii v porodnictví
Neuroaxiální analgezie/anestezie je
u žen s poruchou hemokoagulace v období porodu kontraindikována.
Ze základního laboratorního vyšetření
svědčí pro poruchu hemokoagulace:
- aPTT >
1,5násobek normy,
- PT > 1,5násobek normy,
- trombocyty < 80 × 109/l (u
hraniční trombocytopenie 80-100 × 109/l lze katétr zavést,
nejsou-li přítomny jiné rizikové faktory, např. prodloužená krvácivost) (3),
- krvácivost > 10 minut.
Hlavními rizikovými faktory vzniku
epidurálního hematomu je přítomnost poruchy hemokoagulace (faktory rodičky) a traumatická
neuroaxiální punkce (faktory anesteziologické) (10):
Faktory rodičky:
- vyšší věk;
- anamnéza (častější tvorby modřin a krevních podlitin);
- anatomická dispozice (cévní malformace, ankylozující spodyloartritida);
- sepse;
- trombocytopenie, která je klinicky významná při poklesu pod 80 × 109/l; 0,9 % zdravých rodiček
má trombocytopenii pod 100 × 109/l bez zvýšeného výskytu neurologických
komplikací (5); - HELLP syndrom;
- preeklampsie (neklesne-li počet trombocytů pod 100 × 109/l,
nejsou nutná žádná speciální hemokoagulační vyšetření, teprve při nižších
hodnotách je třeba doplnit celé základní hemokoagulační vyšetření, včetně PT,
aPTT a fibrinogenu) (3);
- zavedená antikoagulační léčba u žen s onemocněním
kardiovaskulárního systému (6):
- mitrální stenóza s implantovanou chlopní (absolutní indikace heparinizace),
- aortální stenóza s implantovanou chlopní (relativní indikace heparinizace),
- Eisenmengerův syndrom,
- dilatační kardiomyopatie,
- fibrilace síní,
- trombembolická nemoc v anamnéze;
- vrozené a získané poruchy hemokoagulace.
Faktory
anesteziologické:
- obtížná, opakovaná, traumatizující a tzv. krvavá punkce*);
- katétrová technika (epidurální pokračující analgezie/anestezie
s katétrem je nejčastěji ze všech způsobů neuroaxiální anestezie spojena
s rizikem vzniku páteřního hematomu) (17);
- použití jehly s větším průměrem (£ 22 G).
*) Jako krvavá punkce (7) je oznaèována pøítomnost krve v epidurální/subarachnoidální
jehle nebo v katétru. Nejèastìji provází zavádìní subarachnoidálního (39 %)
nebo epidurálního katétru (24 %). Èasto lze krev pozorovat v katétru i pøi
jeho odstraòování (49 %). Odhaduje se, e se vyskytuje a u 34 % centrálních
blokád, ale drobné krvácení do epidurálního prostoru natìstí nemívá vánìjí
následky.