Období těhotenství, porodu a šestinedělí
je specificky exponovanou fází v reprodukčním období života ženy. Je jím i
v případech, kdy je žena prožívá z předchozího plného zdraví,
v psychické pohodě, s pozitivním očekáváním příznivého výsledku a za
průběžného odborného sledování.
Exponované období přejde v rizikové
a může přejít až v kritické, jakmile žena není schopna zvládnout hladce
fyziologické nároky, které na ni všechny tři různé, ale bezprostředně po sobě
následující úseky kladou.
Zvláštností těhotenství je spojení dvou biologických organismů. Plodové vejce představuje heterotransplantát, který udržuje u ženy adaptační pochody. Dospělá žena postupně přizpůsobuje své
fyziologické funkce a vytváří rezervy pro vývoj plodu a pro zvládnutí porodu.
V případě vícečetného těhotenství se požadavky na těhotnou ženu často
mnohonásobně zvyšují.
Charakteristika
jednotlivých období z hlediska intenzivní medicíny
Pravidelné
sledování zaměřené na celkový stav těhotné, vývoj plodu i soubor specifických
markerů představuje zvýšenou péči.
Intenzivní péče, nutná při ohrožení
životních funkcí, se dělí do jednotlivých rozdílných období.
Časové rozdělení a zastoupení hlavních
nozologických jednotek a syndromů:
I. trimestr je z hlediska těhotné především zatížen riziky: potrat s různým
klinickým vývojem, mimoděložní těhotenství a jeho komplikace jako náhlé příhody
břišní, zvracení těhotných s rozvratem vnitřního prostředí, patologický
vývoj placenty.
Riziko z hlediska plodu je
představováno zejména nevhodným chováním těhotné, které nepříznivě ovlivňuje
vývoj plodu - abúzus drog, užívání nevhodných léků s embryotoxickým
účinkem.
II. trimestr se považuje za nejstabilnější období těhotenství. Fyziologické změny těhotnou ještě nezatěžují nadměrně.
Rizikové, ohrožující momenty jsou především
z prostředí, s těhotenstvím přímo nesouvisejí, jsou tzv. nezávislé:
vedou dopravní nehody a abúzus drog, jsou zastoupena traumata způsobená domácím
násilím, v pořadí za nimi jsou hrozící předčasné porody dětí
s extrémně nízkou porodní hmotností. V druhé polovině se již začínají
rýsovat první varovné známky patologií, charakteristické pro poslední trimestr.
Ve farmakoterapii je třeba se vyvarovat přípravků ovlivňujících organogenezi.
III. trimestr znamená zvýšení rizik, která specificky a bezprostředně mají svůj zdroj
v těhotenství. Nároky mohou překročit až fyziologické rezervy těhotné. Do
popředí vystupují předčasný porod, poruchy placenty, zejména placenta praevia,
a komplikace spojené s vícečetným těhotenstvím. Manifestují se nozologické
jednotky a syndromy, které jsou těhotenstvím vyvolány nebo se jím významně
zhoršují: preeklampsie, HELLP syndrom, trombembolická nemoc, břišní
kompartmentový syndrom, hypertenze indukovaná těhotenstvím, těhotenská hepatóza
ap. Na hranici dekompenzace mohou být těhotné s kardiomyopatiemi.
Intenzivní péče se věnuje těhotným diabetičkám.
Ve farmakoterapii je třeba se vyvarovat podávání látek s centrálně relaxačním účinkem, jako jsou benzodiazepiny nebo
magnéziumsulfát, popř. je dávkovat velmi uvážlivě, protože mohou způsobit
syndrom chabého dítěte (floppy infant syndrome).
Iatrogenní složku v sobě obsahuje akutní kritický stav navozený léčebnou snahou o
tokolýzu při hrozícím předčasném porodu - tokolytický plicní edém po opakovaném
podávání b2-sympatomimetických přípravků.
Specifické
skupiny
Specifickou
skupinu tvoří těhotné ženy zatížené chorobou již v prekoncepčním období,
které od začátku těhotenství trvají na jeho pokračování, popř. udržování,
navzdory prognóze velmi zatěžujícího průběhu pro těhotnou, tj. ženy s asthma bronchiale, po
transplantacích orgánů, především ledvin, po implantacích umělých
srdečních chlopní, ženy s epilepsií, jaterním selháním, chronickým
infekčním onemocněním, paraplegičky ap. Handicapovány jsou i ženy extrémně
malé, hubené či obézní.
Specifickou skupinu dále vytvářejí
nezletilé dívky mezi 10. a 14. rokem věku, které těhotenství popírají do
poslední možné chvíle, dále ženy-toxikomanky, které se vyhýbají prenatální péči, ženy
s maladaptivním chováním, nezletilé bezdomovkyně z komunit squatterů
ap.
Porod je
z hlediska intenzivní péče fyziologicky připravený děj, který je pro
ženu-rodičku zátěží ve smyslu eskalace využití všech připravených rezerv a
náhlé změny, která klade velké nároky především na makrohemodynamiku a na její
flexibilitu.
Kvalitní předporodní příprava a lékařské
vedení porodu snižují jeho psychickou i fyzickou náročnost a významně snižují výskyt
patologických dějů a komplikací.
Mateřská
mortalita
Mateřská
mortalita se sleduje, případy úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím,
porodem a šestinedělím mají odbornou oznamovací povinnost s epikritickým
rozborem případu. V České republice představuje mateřská mortalita
přibližně 10 ‰, hlavní příčiny jsou trombembolie a diseminovaná intravaskulární
koagulace (44 % všech mateřských úmrtí). Narůstá podíl příčin, které
bezprostředně ani zprostředkovaně s těhotenstvím, porodem a šestinedělím
nesouvisejí.
Mateřská mortalita je častým námětem
jednání znaleckých komisí, případy bývají vyšetřovány policií, část z nich
je řešena i soudně.
Hlavní příčiny mateřské mortality:
- porodnické hledisko: porodnické krvácení, DIC z různých
specifických porodnických příčin, podstatně méně často trombembolické příhody,
eklampsie, náhlé příhody břišní zánětlivého rázu a nezávislé příhody, zejména
traumatologického charakteru a spojené s abúzem drog; - anesteziologické hledisko: obtížná intubace až nemožná intubace
s hypoxickými důsledky a posthypoxickými následky u těhotné/nedělky,
aspirace, dále hypotenze nezvládnutá dostatečně rychle (např. při porodnickém
krvácení) a ústící do rozvoje šoku.
Mateřská mortalita žen, jimž byla
poskytnuta intenzivní a/nebo resuscitační péče, je vyšší než mortalita
stanovená pro všechny porody ve stejném časovém období. Pohybuje se
v poměrně širokém rozmezí od 2 do 20 %. Třetina zemřelých umírá náhlou,
popř. časnou smrtí - nejčastěji s obrazem nezvládnutelného porodnického krvácení,
diseminované intravaskulární koagulace nebo embolií do a. pulmonalis. Dvě
třetiny žen, nejčastěji nedělek, umírají oddálenou smrtí po dlouhodobé
resuscitační péči a bezprostřední příčinou smrti jsou následné patologické
procesy a komplikace - multiorgánové selhání, sepse, abscedující
bronchopneumonie.
V této skupině se pohybuje perinatální
mortalita mezi 6 a 35 % a její výše závisí velmi úzce na diagnóze
patologického stavu těhotné, méně často rodičky.
Mateřská
morbidita
Morbidita se na
rozdíl od mortality sleduje nejčastěji v jednotlivých studiích a je
popisována pod obrazem komplikací nebo intenzivní péče v porodnictví.
K nejčastějším entitám patří ty,
které vlivem terapie nekončily smrtí: porodnické krvácení včetně diseminované
intravaskulární koagulace, dále akutní příhody při trombembolické nemoci,
preeklampsie, předčasný porod při velmi nízké porodní hmotnosti dítěte.
Z nezávislých akutních příhod vyžadujících intenzivní péči se umístila na
prvním místě akutní traumata a dále předávkování drogami nebo abstinenční
syndrom.
Resuscitační
a intenzivní péče v těhotenství
Rizika,
nozologické jednotky a syndromy jsou v naprosté většině
bezprostředně vázány ke konci těhotenství a porodu. Incidence akutních
příhod je ve srovnání s dřívějšími stadii těhotenství vyšší.
Porodnické
příčiny
Intenzivní péči vyžadují rodičky
indikované již plánovaně k hospitalizaci, ke sledování a k provedení
císařského řezu: placenta praevia, kefalopelvický nepoměr, malpozice plodu,
opakovaný císařský řez ap. Vyžadují empatii a klidné prostředí, aby stres,
event. jeho medikace anxiolytiky byly omezeny na minimum.
Vznik náhlých kritických stavů zahrnuje
velmi různorodé entity a situace. Tvoří hlavní složku mateřské mortality a
morbidity:
- porodnické krvácení s velkou krevní ztrátou může
proběhnout bez rozvoje DIC a bez následného vývoje syndromu multiorgánové
dysfunkce, případně selhání; - krvácení charakteru DIC doprovází nebo následuje předčasné
odlučování lůžka, tupý úder vedený na tělo děložní při násilí či dopravní
nehodě, hmoždění dělohy při císařském řezu, intrauterinní smrt plodu,
protrahovaný porod, dlouhodobý šok, larvovanou a pozdě diagnostikovanou
zánětlivou náhlou příhodu břišní (zejména spojenou s gramnegativní sepsí). Děložní
atonii s medikamentózně nezastavitelným krvácením je nutno řešit radikálně
akutní hysterektomií; - vzduchová embolie je vzácnou kritickou příhodou, která
nejčastěji překvapí anesteziologa při tupém rozšiřování incize v oblasti
hranice dolního děložního segmentu při císařském řezu podle Gepperta, avšak
zejména při vybavování plodu, kdy ruka operatéra může představovat píst.
Vzduchové embolii se nevyhneme ani ve sporadických případech při vaginálním
porodu s úporným tlačením ve II. době porodní; - embolie plodovou vodou je rovněž vzácná a překvapivá,
nejčastěji v průběhu spontánního porodu per vias naturales. Úvodní
bronchospazmus s následným obtížně zvládaným porodnickým krvácením jsou
společným důvodem poměrně vysoké letality; - konverze vaginálního porodu při protrahovaném průběhu, při cervikokorporální
dystokii na akutní císařský řez je vždy významnou zátěží; - náhlý vznik eklamptického záchvatu křečí ohrožuje
rodičku i plod a indikuje nejčastěji akutní ukončení porodu operační cestou.
Jejich počet je však setrvalý a nízký.
Anesteziologické
příčiny
Během posledních let jsou čistě
anesteziologické komplikace málo časté, avšak stálé. Jejich následkem bývá
spíše trvalé poškození než úmrtí. Díky účinné resuscitační péči dochází
k úmrtí zpravidla s časovým odstupem někdy až po 3-4 týdnech.
K původním příčinám smrti patří
prakticky stále stejné příhody v posledních 20 letech, které doprovázejí
především akutně indikované císařské řezy. Bezprostřední příčinou smrti do 24
hodin je nejčastěji neztišitelné porodnické krvácení, hemoragický šok a fatální
embolie a. pulmonalis. Bezprostřední příčinou výše uvedeného oddálené smrti
jsou nejčastěji multiorgánové selhání a sepse.
Hlavní
vyvolávající příčiny
- Obtížná tracheální intubace s hypoxií, doprovázená poraněním a
často s posthypoxickými neuropsychickými důsledky, v incidenci akutně
ohrožujících stavů vede.
Odborná doporučení znějí: uskutečnit
pouze tři pokusy o tracheální intubaci prokládané oxygenací
s použitím Sellickova hmatu, včasné zavolání zkušeného kolegy a využití
alternativních postupů podle konkrétní situace. - Hypotenze a kompletní motorická paralýza postihující i dýchací svalstvo a vazomotoriku vzniká po rozšíření
subarachnoidální anestezie kraniálním směrem až do oblasti prodloužené míchy.
Pohotová odborná reakce anesteziologa vyřeší tento stav z hlediska
mortality úspěšně. U závažné a delší hypotenze hrozí dysfunkce s poruchou
nové paměti. Při protrahovaném trvání se může rozvinout až perzistentní
vegetativní syndrom. - Aspirace při tracheální intubaci hrozí
především při indikaci neodkladného císařského řezu, kdy je k jeho
provedení zvolena celková anestezie a kdy nelze provést bleskový úvod pro
nesnadnou přehlednost terénu u žen malé postavy, obézních, s krátkým
krkem, s mohutnými prsy, s antepozicí hrtanu, při malých zkušenostech
anesteziologa s kratší dobou klinické praxe než 2 roky. Důsledkem hypoxie
je často posthypoxická encefalopatie, důsledkem aspirace je aspirační
bronchopneumonie. - Mendelsonův syndrom vzniká v důsledku aspirace kyselého
žaludečního obsahu (pH < 2,5) těhotné či rodičky, když jeho množství
převyšuje 1 ml/kg t. hm. (průměrně bývá objemnější než 50 ml). Zatečení
může vzniknout při vedení celkové anestezie bez řádného zajištění - utěsnění
dýchacích cest, při aspiraci po úvodu do celkové anestezie před tracheální intubací
s nafouknutím těsnicí manžety. Aspirace je možná i při silné sedaci
v průběhu neuroaxiální blokády, zejména při větších manipulacích
v dutině břišní. Důsledkem je vznik chemického traumatu plic, jež se
klinicky podobá ARDS (acute respiratory distress syndrome - syndrom akutní
dechové tísně). V porovnání s dobou, kdy Mendelson v roce 1946
syndrom publikoval, je v současné době po správné předanestetické přípravě
podstatně vzácnější. - Postpunkční bolest hlavy se popisuje po větším úniku mozkomíšního
moku po užití zbytečně silné spinální jehly nebo častěji po nechtěné punkci
Tuohyho jehlou při snaze punktovat původně epidurální prostor. Únik vede
k hypotenzi mozkomíšního moku (viz kap. 7.9). V současné době se
předchází tomuto syndromu
nejen technicky - užitím co nejtenčích a speciálně upravených jehel
(minimálně traumatizující hrot), ale i dostatečnou hydratací. Tato entita
zvyšuje téměř výhradně morbiditu, pouze výjimečně mortalitu, je však především
subjektivně velmi nepříjemná. - Nechtěná vigilita - bdělost v průběhu celkové
anestezie např. při císařském řezu je hodnocena rovněž jako morbidita, jako
psychotrauma, které může mít i chronické následky pod obrazem
posttraumatické stresové poruchy s anxiózními představami až halucinacemi,
s nutkavým, paranoidně podbarveným chováním. Důvodem nechtěné vigility je
nejčastěji snaha anesteziologa neovlivnit adaptační fázi plod-novorozenec
přestupem použitých nitrožilních agens při úvodu anestezie placentou do fetální
cirkulace. Pokud se zvolí látka pro úvod do anestezie s krátkým t1/2,
s rychlým odezněním, a interval od zahájení výkonu do vybavení plodu se
prodlouží nad předpokládaný čas, vznikne vigilita se zapamatováním si zážitků
nejčastěji v tomto období. Emocionálně nepříjemný a nadále fixovaný prožitek
je umocněn momentální atmosférou kolem operačního stolu, která bývá v té
době někdy dramatická až napjatá.
Příjem na
lůžko intenzivní/resuscitační péče
Podíl počtu pacientek na lůžkách
intenzivní a resuscitační péče v souvislosti s těhotenstvím, porodem
a šestinedělím představuje přibližně 2 % na lůžkách intermitentní péče a 12 %
v porodnické intenzivní péči.
Celkový počet přijatých žen této skupiny
ve velmi závažném až kritickém stavu v České republice činí asi 400 ročně.
Příčiny přijetí v bezprostřední
souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím tvoří 50-67 % všech
příjmů v uvedené skupině žen.
Z celkového počtu porodů projde v
České republice intenzivní péčí 0,1-0,75 % všech rodiček. K nim je třeba
přičíst pooperační krátkodobou intenzivní péči u žen po císařském řezu. Počet
císařských řezů činil v roce 2000 12 % všech porodů.
Primipary představují mezi ženami
indikovanými k resuscitační/intenzivní péči 40-64 %.
Délka ošetřovací doby je velmi různá - od
1 do 41 dnů. Průměrnou ošetřovací dobu nelze přesně určit - není zcela validní,
směšuje zemřelé s přeživšími, časnou a oddálenou smrt.